Il mio approccio al paziente

La valutazione dei pazienti spinali deve essere effettuata con approccio multidisciplinare. In molti casi, specialmente nell’ambito del cosiddetto “rachide degenerativo”, ritengo utile un iniziale tentativo conservativo, usando tecniche fisioterapiche, farmacologiche e terapia manuale. Per questo mi avvalgo di un selezionato team di professionisti nelle varie sedi, con i quali collaboro da anni. La terapia del dolore è un cardine di questo approccio. Esistono però delle situazioni in cui la risposta al trattamento conservativo non è soddisfacente. Per questi pazienti l’intervento chirurgico è indicato. Esistono ovviamente situazioni in cui la chirurgia è indicata obbligatoriamente fin dall’inizio (fratture instabili, tumori, etc).

 

Patologia cervicale

Il dolore al collo, definito “cervicalgia” o “rachialgia cervicale” è diffusissimo. Talvolta si accompagna a irradiazione alle braccia e alle spalle, fino alle scapole. La patologia cervicale colpisce le persone di tutte le età. Può essere legata a problemi di postura o di posizione, oppure a degenerazione dei dischi intervertebrali e artrosi. In alcuni casi può manifestarsi senza dolore, con segni e sintomi neurologici a carico di braccia e gambe, molto subdoli e inizialmente difficili da riconoscere. In caso di sintomatologia neurologica la diagnosi precoce è fondamentale per ridurre al minimo i possibili danni permanenti. Le patologie cervicali più frequentemente trattate con intervento sono le seguenti:

­­­­­­­L’ernia del disco cervicale è una causa comune di dolore al collo e al braccio. Può manifestarsi sia in persone giovani che in persone adulte o anziane. Il dolore spesso inizia al collo con i caratteri di un torcicollo e poi si estende a tutto il braccio fino ad interessare le dita della mano. La diagnosi si basa sulla valutazione clinica, le indagini radiologiche, di solito una RM, e su indagini elettromiografiche. Di solito con un periodo di circa un mese di cure mediche e fisioterapiche si può risolvere la sintomatologia dolorosa. In casi selezionati soprattutto in presenza di deficit motori può essere necessario un intervento chirurgico. L’intervento dura circa 1 ora e mezza, viene effettuato con tecnica microchirurgica mini-invasiva tramite un piccolo accesso sulla parte anteriore del collo. Nell’intervento oltre alla decompressione del nervo viene inserita una protesi tra le vertebre ed in alcuni casi una placca avvitata.
La degenza postoperatoria è di pochi giorni e la ripresa della autonomia in genere avviene nelle 24 ore successive all’intervento, con l’uso di collare.

È una condizione molto frequente soprattutto dopo i 50 anni. E’ dovuta a fenomeni degenerativi a carico del disco intervertebrale che si altera nella struttura, determinando ipermobilità e formazione di becchi ossei chiamati osteofiti. Lo spazio discale si riduce in altezza, e i forami intervertebrali riducono il loro calibro. La discopatia cervicale può essere responsabile di dolori nella regione cervicale, alle spalle ed alla nuca. Una corretta diagnosi è molto importante e non sempre semplice, perché alterazioni discali RM-percepibili sono fisiologiche nell’invecchiamento, e spesso asintomatiche. Il trattamento è nella maggioranza dei casi basato sulle cure mediche e fisioterapiche. L’intervento chirurgico è indicato in rarissimi casi e si basa sulla fissazione dei segmenti vertebrali interessati.

La mielopatia cervicale è una sofferenza del midollo spinale dovuto al restringimento del canale vertebrale a livello della colonna cervicale. Può essere congenita o secondaria alla artrosi. Si manifesta spesso senza dolore con comparsa progressiva della sintomatologia caratterizzata da disturbo della sensibilità a mani e piedi, incoordinazione nei movimenti fini delle dita, incapacità a camminare correttamente, disturbi nella funzione della vescica urinaria. Se non viene riconosciuta e trattata in tempo, può portare a progressiva paralisi. E’ una condizione tipica dei pazienti sopra i 50 anni, ma possono esserci rari casi di pazienti molto giovani.La diagnosi precoce è importante perché l’intervento chirurgico può aiutare a fermare la progressione della invalidità creando i presupposti per un recupero delle funzioni la cui entità non è mai prevedibile. Valutazione clinica, indagini neuro radiologiche e neurofisiologiche definiscono la diagnosi, la necessità di intervento e la sua urgenza. Le tecniche chirurgiche si avvalgono di accesso anteriore o posteriore. L’intervento ha una durata variabile da una a 3 ore, deve essere effettuato con tecnica microchirurgica e può necessitare l’esecuzione di un fissaggio di più segmenti vertebrali. Il decorso postoperatorio è determinato dalla gravità del quadro clinico. In genere dopo 48 ore il paziente può muoversi e ripristinare l’autonomia indossando un collare.

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Le prime 2 vertebre cervicali possono essere interessate da traumi, malformazioni, malattie infiammatorie come l’artrite reumatoide, tumori. Queste patologie possono alterare la stabilità ed i normali rapporti articolari tra le prime 2 vertebre e comprimere le struttre nervose. La diagnosi si avvale di indagini radiologiche specialistiche. Molte condizioni possono essere trattate con cure conservative mediche, radioterapiche e con l’uso di collare. In altri casi, più gravi, è necessario un trattamento chirurgico che comporta, quando possibile, il ripristino dei normali rapporti articolari e la successiva fissazione delle prime 2 vertebre. Si tratta di una chirurgia complessa da eseguire in centri di alta specializzazione.

 

Patologia toracica

Sebbene il reperto incidentale di ernie del tratto toracico sia molto frequente, in realtà solo pochi casi necessitano di una vera terapia. Di solito sono da trattare le così dette ernie sintomatiche, che cioè si associano a disturbi neurologici ingravescenti, in particolare disturbi della marcia e della sensibilità degli arti inferiori. In questi casi l’intervento chirurgico è l’unico trattamento efficace. La corretta diagnosi con indagini radiologiche e neurofisiologiche permette di stabilire il tipo di chirurgia indicato. Questa può avvalersi di accesso anterolaterale mini-invasivo attraverso il torace, posterolaterale attraverso asportazione di coste e articolazione costo-trasversaria, o in pochi casi per via posteriore mediana con l’ausilio di microscopi o endoscopi. Si tratta di una chirurgia di alta complessità da effettuare in centri specializzati.

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Questo quadro si manifesta con sintomi neurologici simili a quelli dell’ernia toracica. La diagnosi non sempre è agevole per la frequente coesistenza di deformità del tratto dorsale (cifosi o cifoscoliosi). Il trattamento si avvale di una decompressione microchirurgica associata a tecniche di correzione della deformità e fissazione dei segmenti vertebrali (artrodesi toracica posteriore).

Si tratta di alterazioni del normale profilo del rachide. Di solito interessano la parti toracica e lombare. Possono essere deformità sul piano frontale (scoliosi) in cui la colonna forma una curva laterale, o sul piano sagittale (cifosi o lordosi), o anche la combinazione delle due deformità (cifoscoliosi, lordoscoliosi).
Nei pazienti pediatrici possono essere congenite (rarissime) o ad esordio precoce (anch’esse rare). Più spesso esordiscono nell’adolescenza, e si possono risolvere con l’ausilio di corsetti o, in casi selezionati, con un intervento chirurgico. L’intervento viene effettuato impiantando un sistema di fissaggio interno sulle vertebre interessate dalla curva, che consente di correggere la curva stessa, riallineando le vertebre secondo il loro normale profilo.
Sempre più frequentemente, con l’invecchiare della popolazione, si manifestano deformità secondarie all’artrosi e alla degenerazione dei dischi intervertebrali nell’età adulta e avanzata.
Nelle forme dell’anziano, oltre al fissaggio interno, spesso è necessario praticare decompressioni e asportazioni di parti ossee che permettono di liberare la colonna e di modificarne la conformazione fino al ripristino di un fisiologico allineamento.
In entrambe le condizioni si tratta di chirurgie complesse, che per motivi diversi possono presentare rischi, e che devono essere pertanto eseguite in centri specializzati.

 

Patologia lombare

Si può manifestare sotto forma di “mal di schiena” o “sciatica”, il tipico dolore irradiato ad una gamba, localizzato in punti diversi a seconda dei casi. Nella maggior parte dei casi la patologia lombare è legata alla degenerazione del disco intervertebrale e all’artrosi. Talvolta è secondaria a infiammazione, come ad esempio nell’artrite reumatoide, o a infezione, come nelle disciti. Chi ha sperimentato il dolore sciatico può confermare che si tratta di una condizione estremamente limitante e poco responsiva ai comuni analgesici. In caso di dolore prolungato e resistente, sia alla schiena che di tipo sciatico, è consigliato un inquadramento specialistico. Le patologie lombari che possono essere trattate chirurgicamente sono le seguenti:

È la condizione più frequente nella patologia del rachide. Si realizza in seguito alla fuoriuscita di una parte del cuscinetto cartilagineo posto tra le vertebre, il disco intervertebrale, con compressione successiva della radice nervosa adiacente. Si manifesta a tutte le età e si presenta con dolore lombare successivamente irradiato nell’arto inferiore. Per descrivere il dolore alla gamba si parla di sciatalgia o cruralgia a seconda della distribuzione. Oltre a questo sintomo possono esserci segni di sofferenza neurologica con perdita parziale o totale di sensibilità della gamba e piede o di forza in alcuni muscoli dell’arto inferiore. La diagnosi è clinica, principalmente, e radiologica, mentre le indagini elettromiografiche possono completano la valutazione. Il trattamento iniziale è sempre conservativo per un periodo che varia da uno a tre mesi. L’uso di analgesici, miorilassanti ed antiinfiammatori insieme alla terapia fisica rappresenta il cardine di questa terapia. Molto utili per il controllo del dolore possono essere le procedure antalgiche come le infiltrazioni epidurali o periradicolari.

Il trattamento chirurgico viene riservato ai casi che non rispondono alla terapia medica, soprattutto in presenza di deficit neurologici. Le uniche condizioni di trattamento di urgenza sono quelle in cui si hanno disturbi delle funzioni della vescica, se vi sono paralisi totali del piede o nei casi di dolore violento incontrollabile con adeguate terapia conservativa. Il trattamento chirurgico ormai standardizzato è la microdiscectomia. La tecnica microchirurgica si realizza tramite con incisione posteriore di pochi cm sul tratto lombare attraverso la quale, dopo aver asportato una piccola parte di osso e di legamento vertebrale, si accede allo spazio della radice e la si libera si asportando la parte di disco erniata. La degenza postoperatoria è di solito di uno due giorni e la ripresa della normale attività quotidiana si ha nel giro di un mese. Le ernie del disco possono ritornare con una incidenza tra il 5 ed il 10%. Uno stile di vita adeguato con una corretta attività fisica ed un controllo del peso rappresentano punti fondamentali per la prevenzione.

 

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Molto frequente dopo i 60 anni di età, è costituita da una riduzione delle dimensioni del canale spinale lombare con successivo schiacciamento delle radici nervose. Può essere secondario ad una predisposizione genetica, con una riduzione costituzionale dei diametri del canale, ma di solito è responsabile la degenerazione di dischi ed articolazioni che determina l’ingrossamento artrosico delle strutture ossee e dei legamenti e la successiva compressione dei nervi. La sintomatologia è di solito lentamente progressiva e si caratterizza per dolori estesi dalla schiena alle gambe soprattutto nella marcia. Questi dolori tipicamente cessano con il riposo e in posizione seduta. La progressione porta ad una riduzione sempre maggiore della autonomia di marcia fino a poche decine di metri. La diagnosi è prevalentemente radiologica. Il trattamento chirurgico ha lo scopo di allargare il canale spinale. Si può realizzare con tecniche microchirurgiche limitandosi alla decompressione nervosa ma alcuni casi può essere necessario rinforzare la stabilità della colonna realizzando delle fusioni nei segmenti operati con l’ausilio di viti e barre posteriori agganciate alle vertebre.

Quando le vertebre lombari perdono il loro naturale allineamento ed una si sposta in avanti rispetto alla vertebra sottostante si parla di listesi. E’ dovuta ad una alterazione delle strutture discali ed articolari che tengono unite le vertebre. La causa può essere una malformazione congenita nella struttura della vertebra, ed allora si parla di spondilolistesi litica, o una degenerazione delle articolazioni ed allora la listesi è detta degenerativa. Le forme congenite si manifestano nell’adolescenza o comunque entro i 50 anni mentre i quadri degenerativi interessano i soggetti più anziani. La sintomatologia varia dal mal di schiena alla sciatica fino al dolore bilaterale agli arti inferiori nella marcia. Il trattamento si avvale di un periodo di cura conservativa con farmaci antidolorifici e fisioterapia. Nel caso di insuccesso della cura medica si può effettuare l’intervento chirurgico il cui fine è, quando possibile ripristinare il corretto allineamento vertebrale, e comunque decomprimere le strutture nervose e bloccare il segmento scivolato. L’intervento si avvale di sistemi di fissazione con viti, barre e dispositivi posti nello spazio discale per garantire l’unione tra le vertebre.

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Si tratta di alterazioni del normale profilo del rachide. Di solito interessano la parti toracica e lombare. Possono essere deformità sul piano frontale (scoliosi) in cui la colonna forma una curva laterale, o sul piano sagittale (cifosi o lordosi), o anche la combinazione delle due deformità (cifoscoliosi, lordoscoliosi).

Nei pazienti pediatrici possono essere congenite (rarissime) o ad esordio precoce (anch’esse rare). Più spesso esordiscono nell’adolescenza, e si possono risolvere con l’ausilio di corsetti o, in casi selezionati, con un intervento chirurgico. L’intervento viene effettuato impiantando un sistema di fissaggio interno sulle vertebre interessate dalla curva, che consente di correggere la curva stessa, riallineando le vertebre secondo il loro normale profilo.

Sempre più frequentemente, con l’invecchiare della popolazione, si manifestano deformità secondarie all’artrosi e alla degenerazione dei dischi intervertebrali nell’età adulta e avanzata. Nelle forme dell’anziano, oltre al fissaggio interno, spesso è necessario praticare decompressioni e asportazioni di parti ossee che permettono di liberare la colonna e di modificarne la conformazione fino al ripristino di un fisiologico allineamento.

In entrambe le condizioni si tratta di chirurgie complesse, che per motivi diversi possono presentare rischi, e che devono essere pertanto eseguite in centri specializzati.

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Patologia sacrale